「錠剤A モニター募集」応募フォーム

【ご応募の前にお読みください】
  • 1)ご応募には、全ての項目へ回答いただく必要がございます(空欄は送信前にエラーとなります)。
  • 2)モニター後のレポートは、本旨を変えない範囲で編集・修正のうえ、弊社webサイトやSNS、
               広告や販売促進物等に使用させていただく場合がございます。その際には、併せて飼い主さまの
               「お名前のイニシャル」「お住まいの都道府県名」を公開いたしますのでご了承ください。
               うさぎさんの情報につきましては公開可否をご選択いただけます。公開を希望しない情報に
               チェックを入れてください(公開を希望しない場合でも項目への入力は必須です)。
  • 3)応募フォームは1回につき1頭分でご利用ください。お一人様で複数のうさぎさんのご応募も可能です。
  • 4)ご応募いただいた内容を選考の上、モニターご協力者様を決定させていただきます。
               選考結果は当落に関わらず2週間以内にご連絡いたします。
お名前 *イニシャルのみ公開
ふりがな *イニシャルのみ公開
郵便番号
ご住所 *都道府県のみ公開

 
お電話番号
メールアドレス
メールアドレス 
*確認用
※確認のため、再度同じメールアドレスをご入力ください
▼以下からは、うさぎさんについての質問です。
うさぎさんのお名前
*公開選択 

年齢 *公開選択

性別 *公開選択
 
 
 
体重

去勢・避妊手術の有無
 
 
去勢・避妊手術以外の
手術歴

*ない場合は「なし」と記入してください
現在、通院中ですか?
 
 
現在、投薬中ですか?
 
 
詳しいお悩みの症状を
教えてください。

*「いつ頃からか」等、
     できるだけ具体的に記入してください。
*450文字以上改行がないとエラーが出ます。
   長文の場合は適宜改行を行ってください。
お写真
※容量は1枚につき1〜4MB以内
  【うさぎさんの様子がわかる全体像のお写真】と、
    お悩みの症状が目に見える場合は、
    その箇所の【拡大写真※2枚まで】をお送りください。

【うさぎさんの全体像】*必須

【お悩みの症状の拡大写真①】 *ある場合のみ

【お悩みの症状の拡大写真②】 *ある場合のみ